| Données personales |
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Merci de bien vouloir compléter le formulaire soigneusement.
Les zones précédées de * doivent obligatoirement être remplies |
| PRENOM |
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| NOM |
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| CIVILTE |
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| HOPITAL/ORGANISME |
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| UFR |
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| ADRESSE PERSONALE |
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| VILLE |
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| CODE POSTALE |
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| PROVINCE |
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| PAYS |
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POUR LES ITALIENS !
inserire il codice fiscale |
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| E-MAIL |
* |
TELEPHONE
(code du pays, code de la ville, numéro) |
-
-
* |
FAX
(code du pays, code de la ville, numéro) |
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POUR LES ITALIENS !
inserire numero di appartenenza all’ordine |
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ACCOMPAGNANT (E) 1
(Prénom, Nom) |
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ACCOMPAGNANT (E) 2
(Prénom, Nom) |
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| Détails pour la facturation |
Merci de compléter cette section seulement si vos détails pour la facturation sont différentes des données personales.
Les zones précédées de * doivent obligatoirement être remplies |
| FACTURATION AU NOM DE |
* |
| ADRESSE POUR LA FACTURATION |
* |
| TVA |
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POUR ENTREPRISES ITALIENNES !
inserire il codice fiscale |
* |
POUR ENTREPRISES ITALIENNES !
inserire la partita IVA |
* |
| VILLE |
* |
| CODE POSTAL |
* |
| PROVINCE |
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| PAYS |
* |
MERCI DE BIEN VOULOIR INDIQUER UN TELEFONE POUR QUESTIONS ADMINISTRATIVES
(code du pays, code de la ville, numéro) |
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NOTE IMPORTANTE: Si vous n’indiquez aucun détail pour la facturation, la facture sera adressé suivant les données personales.
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| Droits d’Inscriptions (EURO, 20% Tva inclus) |
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Avant
30/06/2009 |
Après
30/06/2009 |
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| Participant Membre de la SEG |
€350.00 |
€450.00 |
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| Participant non-membre |
€450.00 |
€550.00 |
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| Pais en développement |
€350.00 |
€450.00 |
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| Interne des Hôpitaux (joindre un justificatif)* |
€150.00 |
€200.00 |
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| Accompagnant (e) |
€100.00 |
€150.00 |
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| *Residents in training, nurses and technicians. Official certificate must be submitted |
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| Paiement |
Merci de bien vouloir marquer le bouton approprié et de compléter le paiement suivant les instructions qui aurant paraître.
Les inscriptions seront confirmées seulement suivant le paiement.
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Chèque
::
Virement bancaire ::
Carte de Crédit ::
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LES FRAIS D’INSCRIPTION POUR LE PARTICIPANT INCLUENT
Accès à la cérémonie d’ouverture et réception d’accueil, Accès à la réception de clôture, Accès à toutes les séances scientifiques et à l’exposition de l’industrie pharmaceutique, Congress kit, Livre des abstracts, Crédits de formation CME et/ou ECM.
CONDITIONS D’ANNULATION
Le remboursement des frais d’inscription (sauf un montant de € 25,00 qui sera déduit pour taxes et frais de gestion) sera garanti aux personnes qui ne peuvent participer. Toute demande d’annulation devra être faite par écrit au secrétariat administratif avant le 15ème juillet, 2009. Après le 15ème juillet 2009, aucun remboursement ne sera effectué. Tout remboursement sera effectué après le congrès.
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PERSONAL
DATA PROTECTION - LAW N. 196/2003
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